NCCN慢性髓细胞白血病临床实践指南2017.2版
CML慢性期:主要治疗(CML-2)
基于BCR-ABL1突变检测的治疗选择 (CML-5)
突变点 | 治疗推荐1 |
Y253H,E255K/V,F359V/C/I | 达沙替尼 |
F317L/V/I/C,T315A,V299L | 尼洛替尼 |
E255K/V,F317L/V/I/C,F359V/C/I,T315A,253H | 伯舒替尼 |
T315I | 普纳替尼2,高三尖杉酯碱3,异基因HCT或临床试验 |
注:
l.对伊马替尼初始治疗耐药的患者,应考虑用尼洛替尼、达沙替尼或伯舒替尼作为二线治疗,对尼洛替尼或达沙替尼初始治疗耐药的患者,二线治疗应考虑转为另一种TKI(伊马替尼除外)。
2.普纳替尼是携带T3151突变患者或没有其它TKI药物可用患者的治疗选择。
3.高三尖杉酯碱是对2种或2中以上TKIs药物耐药和/或无法耐受患者的治疗选择。
毒副作用的管理 (CML-G)
达沙替尼毒副作用的管理 (CML-G,2/6)
剂量调整:
血液毒性
●慢性期(ANC<0.5×109/L或血小板≤50×109/L):停药直至ANC≥1.0×109/L和血小板≥50×109/L,如7 天内恢复,则重新开始原来的剂量。如血小板<25×109/L或 ANC<0.5×109/L超过7 天,停药直至ANC≥1.0×109/L和血小板≥50×109/L,二次用药重新开始服用达沙替尼应减量至80mg qd。三次用药,对初治患者则进一步减量至50mg qd,对伊马替尼耐药或不耐受的患者则应停药。
●加速期和急变期(ANC<0.5×109/L和/或血小板<10×109/L):病人可出现疾病相关性血细胞减少。如果血细胞减少与疾病无关,停药直至ANC≥1.0×109/L和血小板≥20×109/L,重新开始原来的剂量。再次出现时,停药直至ANC≥1.0×109/L和血小板≥20×109/L,重新开始服用达沙替尼应减量至100mg qd(二次用药)或80mg qd(第三次用药)。
●顽固的中性粒细胞减少及血小板减少的患者,生长因子可与达沙替尼联合使用。
●3-4级贫血:4 监测网织红细胞计数、铁蛋白、铁饱和度、B12和叶酸,有必要时纠正营养不良。如果患者有症状,应予输血支持。
非血液毒性
●如果发生严重的、非血液学的达沙替尼相关并发症,应停药直至不良事件消失或改善。然后根据开始治疗时的严重程度减量使用。
罕见但严重的毒性
●肺动脉高压(PAH):达沙替尼科增加PAH风险,可发生于治疗开始后的任一阶段,包括一年以后的时间。停药后PAH可能是可逆的。在治疗前和服药过程中应注意评估心脏病患者的临床症状和体征。一旦确诊PAH,应终身停用达沙替尼。
具体干预
●体液潴留(胸腔积液、心包积液、水肿和腹水):利尿,支持治疗。
●胸腔/心包积液:利尿,停药。如果病人有明显症状,考虑短期使用类固醇(强的松20–50 mg/d x 3–4 d,可逐渐减量至20 mg/d x 3–4 d);症状消失后减量。
●胃肠道不适:进餐时服药并服一大杯水。
●皮疹:局部或全身类固醇、减量、中断或终止治疗。
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